1.在过去的一周里，您感觉到皮肤的瘙痒、划痕、疼痛或刺痛多么?

2.过去的一周里，您因为您的皮肤感觉到窘迫或自我意识到皮肤的程度?

3.在过去的一周里，您发现皮肤干扰到处理家务或购物逛街的频率是?

4.在过去的一周里，您发现您的皮肤影响了您穿衣服的频率是?

5.在过去的一周里，您的皮肤影响了您的任何社交或休闲活动的频率是?

6.在过去的一周里，您的皮肤导致您进行某样运动变得困难的频率是?

7.过去一周里，你的皮肤问题有没有使你不能做工作或者读书？如果有选非常严重，如果没有：在过去一周里，你的皮肤问题在你工作学习方面造成的问题有多大？

8.在过去的一周里，您的皮肤给您的伙伴或亲密的朋友或家人带案困扰的频率是?

9.在过去的一周里，您的皮肤造成任何的性行为困难的程度是?

10.上周内，治疗过程中有多大的困难？例如使家中变得不洁净或者耽误时间

1.在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为特应性皮炎/湿疹导致皮肤瘙痒？

2.在过去一星期内，有多少个夜晚您的睡眠因为特应性皮炎/湿疹受到影响？

3.在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为特应性皮炎/湿疹导致流血？

4.在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为AD/湿疹流出或渗出透明液体？

5.在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为特应性皮炎/湿疹出现破裂？

6.在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为特应性皮炎/湿疹发生脱屑？

7.在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为特应性皮炎/湿疹变得干燥粗糙？

1.最近一周内担心，担忧，感到有最坏的事将要发生，易激怒

2.最近一周内紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭，颤抖，感到不安

3.最近一周内害怕黑暗，陌生人，一人独处，动物，乘车或旅行及人多的场合

4.最近一周内难以入睡，易醒，睡的不深，多梦，多魇，夜惊，睡醒后感到疲倦

5.最近一周内记忆力，注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差

6.最近一周内丧失兴趣，对以往爱好的事物缺乏快感，忧郁，早醒，昼重夜轻

7.最近一周内肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉经常抽动，肢体抽动，牙齿打战，声音发抖

8.最近一周内视物模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛

9.最近一周内心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏

10.最近一周内时常感到胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难

11.最近一周内吞咽困难，食欲不佳，消化不良，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘

12.最近一周内尿意频繁，尿急，停经，性冷淡，过早射精，勃起不能，阳痿

13.最近一周内口干，潮红，苍白，易出汗，易起“鸡皮疙瘩”，紧张性头痛，毛发竖起

14.最近一周内（1）一般表现：紧张，不能松弛，忐忑不安，咬手指，紧握拳，摸弄手帕，面肌抽动，不停顿足，手发抖，皱眉，表情僵硬，肌张力高，叹息样呼吸，面色苍白 （2）生理表现：吞咽，频繁打嗝，安静时心率快，