1.上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗？

2.上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗？

3.上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何？

4.上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何？

5.上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响？

6.上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍？

7.上周内，皮肤问题对您工作或上或学习有多大影响呢？

8.上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗？

9.上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响？

10.上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间？

1.过去一周，有多少天你/您的孩子的皮肤因为特应性皮炎而感觉瘙痒？

2.过去一周，有多少个晚上你/您的孩子的睡眠因为特应性皮炎而受到打扰？

3.过去一周，有多少天你/您的孩子的皮肤因为特应性皮炎而渗血？

4.过去一周，有多少天你/您的孩子的皮肤因为特应性皮炎而流水或渗出透明液体？

5.过去一周，有多少天你/您的孩子的皮肤因为特应性皮炎而皲裂？

6.过去一周，有多少天你/您的孩子的皮肤因为特应性皮炎而脱屑？

7.过去一周，有多少天你/您的孩子的皮肤因为特应性皮炎而感觉干燥和粗糙？

5.近1个月,入睡困难(30分钟内不能入睡)

6.近1个月,夜间易醒或早醒

7.近1个月,夜间去厕所

8.近1个月,呼吸不畅

9.近1个月,咳嗽或鼾声高

10.近1个月,感觉冷

11.近1个月,感觉热

12.近1个月,做恶梦

13.近1个月,疼痛不适

14.近1个月,其它影响睡眠的事情

近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量

近1个月，您用药物催眠的情况

近1个月，您常感到困倦吗

近1个月，您做事情的精力不足吗

1.担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹

2.紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安

3.害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合

4.难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魔、夜惊、醒后感到疲倦

5.或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。

6.丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻

7.肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动。肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖

8.视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛

9.心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏

10.胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难

11.吞咽困难、暖气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼感；腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘

12.尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿

13.口干、潮红、苍白、易出汗、易起"鸡皮疙瘩"、紧张性头痛、毛发竖起

14.（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面部肌肉抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；（2）生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快（20次／分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出